¿Cómo reclamar a un seguro de salud?
La reclamación del seguro médico tienes que hacerla ante la compañía en la que contrataste tu póliza de salud. Si no obtienes la respuesta que esperabas, puedes acudir a la Dirección General de Seguros y ante la justicia ordinaria. Aquí te contamos cómo hacer la carta de reclamación, los plazos que tienes y quién puede hacerlo.
- · ¿Cómo reclamar a un seguro de salud?
- · ¿Dónde reclamar al seguro de salud?
- · ¿Cuál es el plazo para reclamar al seguro de salud?
- · ¿Qué necesito para reclamar al seguro de salud?
- · Motivos para poner una reclamación al seguro médico
- · ¿Quién puede hacer la reclamación del seguro de salud?
- · ¿Cómo se tramitan las reclamaciones del seguro de salud?
- · Preguntas frecuentes de reclamar al seguro de salud
¿Cómo reclamar a un seguro de salud?
El primer paso para reclamar al seguro de salud es hablar directamente con la compañía. Puedes utilizar el número de atención al cliente que tenga y exponer cuál es tu caso, el motivo por el que no estás conforme o simplemente informar de lo que te ha ocurrido.
Pero si quieres ir más allá, es imprescindible que transmitas tu queja con una carta de reclamación al seguro médico. Esta vía es más formal y te servirá para registrar la fecha en la que se realizó, ya que para algunos trámite es fundamental la temporalidad. Aquí tienes una carta tipo que puedes utilizar siempre que lo necesites.
Datos personales del tomador: nombre, dirección, provincia, código postal...
Datos de la aseguradora
En (incluye el nombre de tu ciudad), a fecha (añadir la fecha completa)
Con motivo del siniestro ocurrido el día (agregar fecha) quiero poner una reclamación relacionada con mi póliza con número (incluye todos los dígitos). Por este motivo solicito (explica tu petición).
Firma del tomador
Esto es sólo un ejemplo de cómo hacer tu reclamación al seguro médico. Si lo prefieres, también puedes escribir un correo electrónico formal donde expliques lo que ha sucedido, cuál es tu petición y a qué seguro afecta.
Toda persona que tenga un problema o desacuerdo con la aseguradora respecto a los servicios recibidos en su seguro de salud puede realizar una reclamación. Antes de ello, hay que tener en cuenta varios aspectos y seguir unos pasos:
- Disponer del contrato y de toda la documentación necesaria
- Leer las condiciones al detalle, para estar seguro de que es una reclamación fundada
- La documentación adjuntada siempre tiene que ser una copia de la original
- Rellenar la reclamación incluyendo los datos personales y exponer la queja de forma sencilla y concisa, con el fin de que se pueda entender
.
¿Dónde reclamar al seguro de salud?
Existen diferentes vías para realizar una reclamación al seguro de salud. No obstante, siempre es recomendable seguir un orden:
- Presentar la reclamación ante el Servicio de Atención al Cliente: suele ser la opción más utilizada para pequeñas quejas o reclamaciones menores.
- Presentar la reclamación ante el Defensor del Cliente: muy usada cuando la decisión de la aseguradora no te convence y quieres insistir.
- Recurrir a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones: muy recomendable si pasados dos meses no recibe respuesta de la aseguradora.
- Acudir al Sistema Arbitral de Consumo: en caso de que transcurridos cuatro meses, la Dirección General de Seguros no haya dado respuesta.
- Acudir a la vía judicial mediante el Tribunal de Justicia: es la última opción y puedes utilizarla siempre que las vías anteriores no funcionaran.
Ahora ya sabes dónde se reclama contra una compañía de seguros de salud, aunque lo ideal sería que nunca tuvieras que llegar a este punto. Y recuerda que si no te convence el resultado final de la queja, siempre puedes cambiarte de compañía.
Cuando vayas a hacer una reclamación al seguro asegúrate de tener controlado el condicionado general y el particular de tu seguro. Si te lo has leído y revisado tendrás todo bajo control y sabrás qué cubre y qué no cubre tu seguro.
¿Cuál es el plazo para reclamar al seguro de salud?
El plazo para reclamar al seguro de salud es de . Nuestra recomendación es que interpongas la queja a tu aseguradora lo antes posible, cuando tengas conocimiento de que lo que ha ocurrido no es lo correcto.
Si no presentas una reclamación dentro del período establecido en tu seguro, es posible que la compañía no acepte tu reclamación. Ocurre de una forma similar cuando tienes un siniestro: si superas el tiempo legal, la aseguradora puede lavarse las manos.
¿Qué necesito para reclamar al seguro de salud?
Para poder hacer una reclamación a tu seguro de salud es necesario que tengas cerca algunos documentos. El principal es el contrato del seguro porque en él encontrarás el número de la póliza y todos los datos importantes del tomador.
En caso de que tengas un seguro de reembolso y quieras reclamar sobre la devolución por parte de la aseguradora, es recomendable que tengas a mano las facturas o recibos de las consultas a las que fuiste. De esta manera, podrás justificar tu reclamación.
Motivos para poner una reclamación al seguro médico
. Aquí te dejamos una tabla con los motivos más frecuentes y la variación entre 2022 y 2021.
| Tipo de reclamación | Total de reclamaciones | Diferencia 2022-2021 |
|---|---|---|
| Rechazo del siniestro | 356 | +50,64% |
| Aumento de la prima | 90 | +12,80% |
| Disconformidad con la prestación | 63 | +8,96% |
| Solicitud de no renovación del contrato por el tomador no realizada por la entidad | 51 | +7,25% |
| Otras materias | 49 | +6,97% |
| Falta de información o información incorrecta | 35 | +4,98% |
| No renovación del contrato a iniciativa de la compañía | 33 | +4,69% |
| Solicitud de devolución de la prima no consumida | 26 | +3,70% |
| Total | 703 | +12,08% |
Como puedes ver, el rechazo del siniestro es el motivo que más reclamaciones al seguro de salud genera. Esto también es frecuente en otros tipos de seguros como en las pólizas de vida, en el seguro de accidentes, en los de responsabilidad civil y de defensa jurídica.
¿Quién puede hacer la reclamación del seguro de salud?
Cualquier persona afectada y perteneciente a un seguro de salud puede realizar una reclamación. Se incluyen dentro de afectados:
- Persona tomadora del seguro
- Persona asegurada
- Persona beneficiario del seguro
- Personas perjudicadas
- Los participes y beneficiarios de planes de pensiones
- Los derechohabientes de cualquiera de ellos
- Las asociaciones y organizaciones representativas de legístimos intereses colectivos de los usuarios de servicios financieros
- Las oficinas y servicios de información y atención al cliente a que se refiere el Real Decreto Legislativo 1/2007 de 16 de noviembre
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¿Cómo se tramitan las reclamaciones del seguro de salud?
El procedimiento que sigue el servicio de reclamaciones del seguro de salud tiene cuatro pasos:
- Formula tu queja al servicio de atención al cliente de la compañía, al defensor del cliente o partícipe de la entidad contra que se reclama. Sin ello no se admitirá la reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
- Apertura del expediente y comunicación al interesado.
- Remisión a la entidad contra la que se dirige la reclamación de una copia de las reclamaciones y de los documentos aportados por el usuario.
- Informe final del Servicio de Reclamaciones, con notificación al interesado y la entidad aseguradora.
Preguntas frecuentes de reclamar al seguro de salud
¿Hay un formulario para reclamar el seguro de salud?
Sí, la .
¿En qué Comunidad Autónoma se presentaron más expedientes de reclamación en 2020?
, seguida de Andalucía con un 15,42% y Cataluña con un 11,29%.
¿Cómo puedo consultar el estado de mi reclamación?
Prácticamente todas las aseguradoras ya permiten a los asegurados verificar el estado de una reclamación. Lo más frecuente es hacerlo a través del área de cliente, una aplicación móvil o llamando al teléfono de atención al cliente de la compañía.
¿Qué hago si mi reclamación es denegada?
Si tu reclamación al seguro médico es denegada, lo que puedes hacer es recurrir al defensor del asegurado, a la DGS o incluso a la justicia ordinaria.
¿Cuánto tiempo tarda en procesarse una reclamación?
Lo más habitual es que tu reclamación al seguro de salud se procese en unos días, aunque puede durar hasta varias semanas en función de la complejidad que tenga. Si el tiempo de espera de tu reclamación es demasiado extenso, no lo dudes y contacta directamente con tu compañía de seguros para ver cuál es su estado.
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